Rapport final du vol 2283 de Voepass : les détails de l’accident de l’ATR 72-500 à Vinhedo

Le rapport final sur le vol 2283 de Voepass a été publié ce jeudi 23 juillet 2026. Il apporte de nouveaux éléments sur la catastrophe de l’ATR 72-500 à Vinhedo, dans l’État de São Paulo, qui a coûté la vie à 62 personnes.

Menée pendant près de deux ans, l’enquête a été dirigée par le Centre d’investigation et de prévention des accidents aéronautiques (CENIPA). Le constructeur ATR y a participé, aux côtés des enquêteurs français du BEA et de l’organisme canadien TC, respectivement chargés de la certification de l’avion et de ses moteurs.

La culture de sécurité de Voepass mise en cause

L’examen de la culture organisationnelle a révélé de nombreuses défaillances chez Voepass, notamment en matière de sécurité. Elles ont contribué à ce que les pilotes ignorent les alertes de l’avion, non seulement sur le vol 2283, mais aussi lors d’autres événements survenus en 2024 et les années précédentes.

Ces éléments témoignent d’une gestion médiocre de la compagnie, déjà connue dans le milieu aéronautique. Elle se traduisait par des économies réalisées au détriment de la sécurité, notamment par le cannibalisme, qui consiste à prélever des pièces sur un avion pour en faire voler un autre. S’y ajoutaient des problèmes sociaux, comme le non-versement d’indemnités de fin de contrat et l’absence de dépôts au FGTS, le fonds brésilien de garantie des salariés, ainsi que des impayés auprès des fournisseurs et des redevances de navigation aérienne non acquittées. AEROIN avait déjà dénoncé ces pratiques à plusieurs reprises avant l’accident.

Sur le vol précédent, entre São Paulo-Guarulhos et Cascavel, assuré par le même équipage que celui du vol accidenté, l’avion était déjà passé 6 nœuds, soit environ 11 km/h, sous la vitesse minimale requise en conditions givrantes, atteignant 161 nœuds, soit environ 298 km/h. L’équipage était alors descendu du niveau de vol 160 au niveau 140, perdant 2 000 pieds, soit 610 m. Seize alertes étaient également apparues : elles concernaient des défaillances du vibreur de manche, qui avertit de l’approche d’un décrochage, et du pousseur de manche, qui commande automatiquement le manche vers le bas pour sortir de cette situation.

Lors de vols antérieurs du même appareil, immatriculé PS-VPB et piloté par d’autres équipages, les pannes se répétaient également. Chez Voepass, l’usage consistait à ignorer ces messages, à réinitialiser les systèmes au-delà de ce que prévoyaient les manuels d’ATR et de la compagnie, et à ne pas effectuer les listes de vérification. Le CENIPA a aussi indiqué que l’alerte de basse vitesse était fréquemment ignorée par des pilotes d’ATR au-delà de Voepass, ce qui pourrait théoriquement concerner Azul et Total Linhas Aéreas, les autres exploitants de cet appareil au Brésil.

Le CENIPA a signalé une perte de contrôle en vol survenue à une autre date, avant l’accident, que Voepass n’avait déclarée ni à l’ANAC ni au CENIPA.

L’enquête a également relevé que, lorsque les avions passaient la nuit hors des grandes bases de Voepass, notamment Guarulhos et Ribeirão Preto, ils étaient autorisés à voler dans le cadre de la MEL. Cette liste minimale d’équipements, établie par la compagnie à partir de la liste de référence du constructeur, la MMEL, permet d’effectuer un vol avec un élément défectueux ou absent, sous réserve de restrictions opérationnelles et pendant une durée déterminée par la liste.

Pour le vol 2283, 10 éléments inscrits sur la MEL présentaient une forme d’indisponibilité. L’un d’eux était un essuie-glace : selon la MEL, sa défaillance interdisait le décollage, mais les employés de Voepass n’en ont pas tenu compte.

Certaines opérations de maintenance étaient réalisées par du personnel qui ne disposait pas des autorisations appropriées. Des pièces défectueuses étaient aussi remplacées par des pièces prélevées sur d’autres avions, une pratique de cannibalisme, alors même que des pannes avaient également été signalées sur ces derniers.

Vol 2283 de Voepass : alertes et perte de contrôle

Le rapport final a confirmé une information révélée en exclusivité par Folha de São Paulo, média partenaire d’AEROIN : durant une partie importante du vol, les pilotes ont tenu des conversations informelles sans rapport avec l’exploitation de l’avion.

Le document indique aussi que plusieurs alertes de givrage sont apparues pendant le vol 2283, avant les alertes de perte de performance qui précèdent celle de décrochage. Les pilotes n’ont pris aucune mesure autre que l’activation des systèmes d’antigivrage et de dégivrage, puis ont poursuivi le vol comme si tout était normal. Cet élément avait lui aussi été révélé dans le précédent article.

Selon le CENIPA, une charge de travail élevée, conjuguée à la culture de Voepass, a provoqué une « cécité et une surdité d’inattention ». Dans un environnement complexe, le trop grand nombre d’activités et les habitudes éloignées des procédures prévues ont empêché une bonne gestion des informations.

Le vibreur et le pousseur de manche se sont activés, accompagnés d’une alerte sonore, avant la déconnexion du pilote automatique. Passé en pilotage manuel, l’avion n’a pas conservé un vol stabilisé : il a viré à gauche, son nez s’est relevé et il est entré en décrochage.

Le roulis a commencé à s’inverser. Mais, selon le CENIPA, les pilotes ont tiré sur le manche dans un mouvement de « surprise » après le décrochage. L’angle d’attaque de l’ATR a alors augmenté jusqu’à 15,3°. Ils ont peut-être cherché à corriger l’assiette de l’appareil, notamment en actionnant le palonnier pour que la gouverne de direction l’aide à sortir de cette situation.

Une fois le roulis inversé, les pilotes ont braqué le manche à fond vers la gauche tout en maintenant le palonnier dans une position commandant l’avion vers la droite : c’est ce que l’on appelle une commande croisée. L’appareil est tombé après un décrochage de l’empennage horizontal et de la gouverne de profondeur. Son angle d’attaque atteignant 60°, il n’était plus possible de le rétablir en vol rectiligne et horizontal. La chute était devenue inévitable et l’ATR 72 est entré en vrille à plat.

Un écart de plus de 4° entre les capteurs d’angle d’attaque, sur un intervalle inférieur à 5 secondes, a temporairement désactivé le vibreur et le pousseur de manche. Cet écart pourrait avoir été causé par les conditions de givrage sévère. Le CENIPA a relevé que 13 secondes s’étaient écoulées entre l’alerte de perte de vitesse et le décrochage effectif de l’appareil.

Facteurs contributifs de l’accident du vol 2283

Formation et entraînement – Indéterminé

Les membres d’équipage avaient suivi les formations exigées par la réglementation pour les opérations dans des conditions propices au givrage sévère et pour la sortie de positions inusuelles, dite UPRT. Toutefois, les actions observées pendant le vol accidenté ne correspondaient pas au niveau minimal de compétence attendu.

La gravité des conditions rencontrées n’a pas été identifiée à temps et les alertes répétées n’ont pas reçu de réponse adaptée. De même, les actions sur les commandes de vol se sont écartées de celles préconisées lors des entraînements.

Influences extérieures – Indéterminé

Les problèmes personnels que connaissait le commandant de bord au moment des faits ont fait l’objet de conversations informelles avec le copilote pendant le vol. Ils ont pu détourner son attention des éléments liés à l’exploitation et réduire sa perception du risque, d’autant que ces échanges ont aussi eu lieu à des moments critiques, notamment pendant ou immédiatement après l’apparition des avis et alertes de perte de performance.

Conception – Indéterminé

L’alerte « augmenter la vitesse » s’activait dans une situation exigeant une correction immédiate de l’équipage, lorsque la vitesse indiquée approchait la VmLB0icing. Elle correspondait donc aux critères établis par le constructeur lui-même pour une alerte de niveau 3.

Le classement de cette alerte au niveau 2 par le constructeur a pu conduire les équipages à sous-estimer la gravité de la situation à gérer.

Action sur les commandes – A contribué

Lorsque l’alerte de décrochage s’est déclenchée, les pilotes ont agi sur la commande de tangage dans le sens du cabré, contrairement aux procédures du manuel de référence rapide QRH et à l’entraînement UPRT. Cette action a contribué à accroître l’angle d’attaque et à aggraver le décrochage.

Attention – A contribué

Les conversations informelles sans lien avec la conduite technique et opérationnelle de l’avion ont réduit l’attention de l’équipage, tant pour surveiller l’environnement extérieur, propice à un givrage sévère, que pour observer les indications et alertes apparues dans le poste de pilotage. Cette distraction a favorisé une cécité et une surdité d’inattention.

Attitude – A contribué

Bien que la panne du système de dégivrage de la cellule et la prévision de conditions propices à un givrage sévère sur la route aient été connues à l’avance, il a été décidé de poursuivre le vol comme prévu, sans mesure destinée à réduire le risque inhérent à ces conditions atmosphériques. Ce comportement traduisait une négligence des aspects opérationnels et des procédures applicables, contribuant à l’exploitation du PS-VPB sous les niveaux minimaux de sécurité acceptables.

Le non-respect, pendant le vol, des procédures du QRH, notamment celle relative à la panne du dégivrage de la cellule dès la montée vers le niveau de croisière, ainsi que celles liées aux avis et alertes du système APM - vitesse de croisière basse, performances dégradées et nécessité d’augmenter la vitesse - traduisait une attitude inadaptée. Elle suggérait une acceptation tacite des écarts par rapport aux normes opérationnelles établies.

Conditions météorologiques défavorables – A contribué

La météo a participé à la configuration de l’événement en créant un environnement défavorable à une exploitation sûre. L’exposition prolongée à un givrage sévère a fortement augmenté la traînée aérodynamique et dégradé les performances, avec un effet direct sur la vitesse de croisière et la capacité à maintenir le régime de vol souhaité.

Coordination dans le poste de pilotage – A contribué

La mauvaise répartition des tâches entre les membres d’équipage, les défauts de communication et le non-respect des règles opérationnelles ont caractérisé une coordination inefficace. La menace n’a pas été atténuée collectivement, ce qui a favorisé la poursuite du vol dans un environnement de risque croissant, malgré les alertes successives de dégradation des performances émises par l’APM, et a contribué à l’accident.

Culture du groupe de travail – A contribué

La fréquence des avis et alertes, en particulier ceux de l’APM, a engendré une forme de complaisance parmi les pilotes de la compagnie. Leur répétition élevée a entraîné une baisse de vigilance et un relâchement. Les pilotes avaient ainsi tendance à sous-estimer ces messages, confortés par un faux sentiment de sécurité tiré de leurs expériences précédentes, au cours desquelles ces pratiques n’avaient pas eu de conséquences.

Culture organisationnelle – A contribué

L’informalité dominait les relations entre les membres de l’entreprise, à tous les niveaux hiérarchiques et dans les différents services. D’après les témoignages, cette proximité créait certes une atmosphère amicale, mais elle laissait aussi place à l’improvisation et à la permissivité, entraînant un assouplissement des règles et une dégradation de la culture de sécurité des vols.

Les perceptions collectives des employés reflétaient donc des valeurs fondamentales erronées et une faible adhésion aux principes de sécurité aérienne. Des règles informelles, elles-mêmes installées de manière informelle, ont fragilisé la culture de sécurité et conduit à l’exploitation du PS-VPB sous les niveaux minimaux acceptables.

Jugement en pilotage – A contribué

À aucun moment les pilotes n’ont demandé une descente immédiate ni déclaré une urgence en raison de l’accumulation de glace et de la perte de performance. Cette omission, ajoutée à l’absence d’application des procédures prévues face aux avis et alertes de dégradation émis par l’avion, indique que l’équipage a mal évalué les paramètres nécessaires à une exploitation sûre. Les mesures indispensables pour gérer les conditions rencontrées n’ont donc pas été prises.

De plus, l’acceptation du vol dans des conditions de givrage connues, avec un avion dont le système de dégivrage de la cellule était notoirement hors service, ainsi que la non-exécution des procédures associées aux différents avis de l’APM, révèlent une mauvaise évaluation des paramètres d’exploitation, malgré les qualifications de l’équipage.

Maintenance de l’avion – A contribué

Après les pannes survenues en vol avant l’accident, notamment le dysfonctionnement du système de dégivrage de la cellule, aucune inscription officielle n’a été portée au carnet technique TLB. Les services techniques et opérationnels de la compagnie n’ont donc pas pu prendre de mesures de réduction du risque, telles qu’un départ sous MEL, un changement d’avion, une modification de route ou une maintenance corrective. Cela a contribué à faire voler le PS-VPB dans des conditions propices au givrage avec un système de dégivrage de la cellule hors service.

Perception – A contribué

Les enquêteurs ont relevé une altération de la capacité de l’équipage à reconnaître, comprendre et anticiper les sensations issues des stimuli internes et externes à l’environnement opérationnel. Ceux-ci comprenaient les informations météorologiques sur le givrage sévère, les indications de perte de performance et les avis et alertes de l’APM. Il en a résulté une moindre conscience de la situation et une perception tardive du risque, ce qui a compromis l’adoption de réponses adaptées à sa gravité.

Planification du vol – A contribué

La préparation n’a pas pris en compte toutes les conditions restrictives applicables au vol du PS-VPB sur la route prévue, permettant ainsi une exploitation sous les niveaux minimaux de sécurité acceptables. Cette lacune a contribué au maintien de l’avion à un niveau de vol exposé à l’accumulation de glace, aboutissant à une dégradation progressive des performances et à la mise en place des conditions de l’accident.

Prise de décision – A contribué

Le choix de poursuivre la croisière au niveau de vol FL170, où un givrage sévère était prévu, a révélé des difficultés de l’équipage à analyser et à choisir d’autres solutions.

Ces difficultés ont pu provenir de biais liés à une culture organisationnelle qui laissait place à l’improvisation et à la permissivité, favorisant l’assouplissement des règles et la dégradation de la culture de sécurité des vols.

Processus organisationnels – A contribué

Les informations fournies par le PAADV, notamment celles concernant la dégradation des performances due à l’accumulation de glace, ont été insuffisamment exploitées. À cela s’ajoutait l’absence d’assistance en temps réel du centre de contrôle des opérations, ou CCO, auprès des pilotes concernant les conditions météorologiques sur la route. Ces éléments montrent que les processus organisationnels n’étaient pas établis comme des outils efficaces de réduction des risques. Ces faiblesses ont favorisé une attitude passive face aux alertes et freiné l’application structurée des actions prévues par les procédures opérationnelles.

Supervision de la direction – A contribué

L’absence de contrôle efficace de la direction sur les pratiques informelles, aussi bien dans les opérations aériennes que dans la maintenance des avions, a laissé se normaliser l’acceptation des écarts. Les alertes de l’appareil ont ainsi fini par être minimisées, réduisant la perception des risques associés à cette exploitation.

Des mesures préventives plus solides n’ont donc pas été prises, ce qui a permis la poursuite d’opérations sous les niveaux minimaux de sécurité acceptables.

Action de l’ANAC – A contribué

Avant l’accident, les audits et inspections de l’ANAC chez l’exploitant avaient révélé plusieurs non-conformités techniques et procédurales. Elles concernaient la maintenance des avions, la traçabilité des composants, le non-respect des conditions de la MEL et la pratique récurrente consistant à signaler les pannes de manière informelle ou à ne pas les signaler.

Les constatations de la commission d’enquête SIPAER indiquent que les signes de danger, de dégradation de l’état technique et de conditions latentes présents avant l’accident n’ont pas permis, dans le cadre du processus de gestion des risques de l’ANAC, d’éclairer les décisions stratégiques nécessaires à la réduction et à la maîtrise des risques dans l’environnement opérationnel qu’elle réglemente et contrôle.

Il est donc possible de conclure que les moyens d’enregistrement, de traitement et de suivi des données et informations relatives aux dangers, destinés à gérer les risques, étaient encore en cours de maturation. Cette situation a permis à la compagnie de poursuivre ses activités malgré la dégradation des niveaux de sécurité.

Le rapport final de 266 pages est disponible à ce lien, et la vidéo de l’animation du CENIPA figure dans l’article ci-dessous.